RECOMENDACIONES
EN EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL TABAQUISMO. DOCUMENTO DE
CONSENSO.
Autores: Miguel
Barrueco Ferrero*, Carlos A. Jiménez Ruiz*, Segismundo Solano Reina*,
Miguel Torrecilla García**, Felisa Domínguez Grandal**, Jose Luís
Díaz-Maroto Muñoz***, Javier Alonso Moreno***, Eugenio de la Cruz
Amorós**** y Ricardo Abengozar Muela****.
*Área de
Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
.SEPAR.
**Grupo de
Abordaje del Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. SemFyC.
***Sociedad
Española de Medicina Rural y Generalista. SEMERGEN.
****Sociedad
Española de Especialistas en Tabaquismo. SEDET:
Colaboradores:
Por la SEPAR: José Ignacio de Granda Orive. Por la semFyC: Antonio
Torres Lana y Carmen Cabezas Peña. Por SEMERGEN: Maria Luisa Martínez
Bermejo y Samuel García Bermejo. Por SEDET: Francisco Ramos
Postigo y Javier Ayesta Ayesta.
Dirección para
la correspondencia:
Dr. D. Miguel
Barrueco Ferrero
Servicio de
Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo de San
Vicente 58-182.
37007. Salamanca.
mibafe@usal.es
<mailto:mibafe@usal.es>
Resumen
El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los
países desarrollados. Todos los profesionales sanitarios juegan
un papel clave en su control. Es fundamental realizar un correcto
diagnóstico de las características de cada fumador para, de esa forma,
ofertarle su tratamiento más adecuado. A lo largo de este documento de
consenso entre las sociedades científicas que agrupan a los
profesionales sanitarios más interesados en el tabaquismo, se ha
definido un grupo de datos clínicos y analíticos que deben
considerarse para establecer el conjunto mínimo de datos diagnósticos
en el fumador. Además, se recomienda una actividad terapéutica adecuada
a las características diagnósticas de cada fumador. Este conjunto
mínimo de datos es la base imprescindible para establecer el
tratamiento más adecuado a cada individuo, con el objetivo de que el
paciente progrese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la
abstinencia tabáquica en el más corto periodo de tiempo posible y con
el menor coste personal. Así mismo, este conjunto mínimo de datos
permite racionalizar la intervención del profesional sanitario conforme
a criterios de eficacia y eficiencia.
Palabras clave:
Guía Clínica,
diagnóstico, tratamiento, tabaquismo.
SUMMARY
: Smoke is the
principal dead cause avoidable on developed country. All sanitary
professional has a important roll in his control. Is basic a right
diagnostic of each smoker for offer the more adequate treatment. A long
this consensus document between scientific societies who
assemble professional sanitary interested on smoke consequences,
determine a minimum group of analytic and clinical dates
necessary to establish smoker diagnosis. Moreover, establish a right
therapeutic activity according characteristic of each smoker.
This minimal joint dates is the base to establish adequate treatment
for each person with the objective the patient make progress on process
to leave smoke habit and obtain abstinence on a short period of time
and witch minor personal cost. Also, this minimal
group dates premise rationalize sanitary professional
intervention which efficiency a efficacy criteria.
KYE WORDS:
Clinical guide,
diagnostic, treatment, smoke.
Résumé
Introducción.
De acuerdo con los más recientes datos estadísticos se sabe que
el 36% de la población general española, mayor de 16 años de edad, es
consumidora habitual de tabaco y que el 70% de los fumadores
visita, al menos una vez al año, a su médico de familia (ENS, 1995;
AHCPR, 1996). Además, se conoce que el tabaquismo representa la primera
causa evitable de muerte en nuestro país. Se ha calculado que cada año
mueren 56.000 españoles por enfermedades directamente relacionadas con
el consumo de tabaco.(Banegas et al, 2001). Estos datos deben alertar a
todos los profesionales sanitarios para que durante su práctica
asistencial desarrollen intervenciones sobre el tabaquismo.
Cualquier tipo de intervención terapéutica que los médicos realicen
sobre el tabaquismo de sus pacientes es eficaz. Ahora bien, cuando la
intervención se adecua a las características individuales de cada
fumador, su eficacia y eficiencia aumentan (Fiore et al, 2000).
Por otro lado, en el momento actual, el tabaquismo se considera
como una enfermedad adictiva crónica susceptible de recibir diferentes
tipos de tratamiento (Fiore et al, 1995; McBride PE et al, 2000 ). Es
por ello por lo que conviene definir parámetros clínicos y analíticos
del tabaquismo que lleven a establecer un correcto diagnóstico
del tipo de tabaquismo que un determinado fumador padece. De esta
forma, podremos conseguir pautar el tratamiento más adecuado y
con mayores probabilidades de éxito para ese fumador.
El principal objetivo de este articulo es definir un grupo de
parámetros clínicos y analíticos que deban analizarse obligatoriamente
en cada fumador, por cuanto que su conocimiento influirá
directamente no sólo en la actitud terapéutica ante el mismo,
sino también en su pronóstico. Se establecerá, pues, a lo largo
de esta revisión lo que hemos dado en llamar: conjunto mínimo de
datos diagnósticos del fumador, que deberán ser de obligada referencia
en la historia clínica de todo fumador. Con posterioridad, y teniendo
en cuenta los resultados obtenidos en el estudio del conjunto mínimo de
datos diagnósticos, se establecerán unas recomendaciones terapéuticas.
1.-Conjunto
Mínimo de Datos Diagnósticos en el Fumador. (CMDF).
Para la
valoración de estos datos debemos tener en cuenta los siguientes
parámetros:
1.1.-Cantidad de
tabaco consumido
Este es el parámetro que se recoge con mayor frecuencia en
cualquier historia clínica de un fumador. Pero no sólo es necesario
hacer referencia al número de cigarrillos consumidos al día, sino
también al tiempo transcurrido como fumador, lo que orienta sobre
algunas características del hábito tabáquico y, en consecuencia, sobre
la dificultad de cambiar su conducta adictiva. Estos dos datos quedan
englobados en el concepto: número paquetes año. Para determinar esta
cifra se realiza una sencilla operación: se multiplica el número de
cigarrillos consumidos al día por el fumador por el número de años que
lleva consumiendo esa cantidad de tabaco y su resultado se divide por
20. De tal manera que un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20
años, consumirá un total de 20 paquetes año.
Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo del
tabaco y tan perjudicial es consumir 20 paquetes año como 3, también es
cierto, que, en la mayor parte de los estudios realizados que analizan
la relación entre el consumo del tabaco y el padecimiento de un
buen número de enfermedades, se observa una relación dosis/respuesta.
De esta manera, la posibilidad de desarrollar enfermedades
relacionadas con el consumo del tabaco es más alta en los fumadores de
un mayor número de cigarrillos diarios que en los que consumen una
menor cantidad, sin que sea posible señalar un determinado umbral de
seguridad (Doll R y Crofton J, 1996; USDHHS, 1982; Burrows B et al,
1988).
Además, se sabe que existe una relación entre el número de
cigarrillos consumidos al día y el número de años de fumador y la
posibilidad de dejar de fumar en un determinado intento de abandono.
Así, los fumadores que consumen mayor número de cigarrillos al día y
los que más tiempo llevan fumando son los que más dificultades
experimentan ante un intento de abandono y, en consecuencia, tienen
unas posibilidades más bajas de dejar de fumar (Jarvis MJ, 1994; Jarvis
MJ, 1997); por lo tanto, el conocimiento de este parámetro,
número de paquetes año, puede servir para valorar la posibilidad
de desarrollar enfermedad o, incluso, las posibilidades de éxito o
fracaso de un intento de abandono.
1.2.-Fase de
abandono
Prochazka y DiClemente (1983) establecieron las fases que
la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician al
consumo del tabaco hasta que lo abandonan. Estos investigadores
definieron cinco fases: precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento. Los fumadores se encuentran en una u otra
dependiendo de su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su
mayor o menor inclinación a realizar un serio intento de abandono. Es
fundamental que ante todo fumador se investigue la fase de abandono en
la que se encuentra, pues la actitud terapéutica que se tenga con
él, viene determinada por esta fase. El conocimiento de la fase de
abandono permite instaurar el tratamiento más adecuado para cada
fumador (Jiménez Ruiz et al, 1999; Fiore et al, 2000).
1.3.- Motivación
para el abandono del tabaco
Estrechamente relacionado con las fases de abandono del tabaco
está el grado de motivación para intentarlo. En una primera
aproximación es aconsejable conocer si el fumador está dispuesto
realizar un “serio” intento de abandono del tabaco. Para ello basta con
preguntárselo directamente y observar la actitud del mismo.
Posteriormente, pero quizás fuera ya de lo que podría catalogarse
como datos mínimos indispensables en una primera valoración del
paciente fumador, podrían realizarse varios cuestionarios elaborados
para dicho fin, de los que uno de los más conocidos y usados es el test
de Richmond.
1.4.- Test de
Fagerström.
El test de Fagerström es el instrumento más útil, de los que se
dispone en el momento actual para medir el grado de dependencia física
que los fumadores tienen por la nicotina (Fagerström KO, 1983).
Se trata de un test de seis preguntas con respuestas múltiples.
Dependiendo de la respuesta que cada fumador dé a cada una de las
preguntas se obtiene una determinada puntuación. Al sumar los puntos
ganados en cada una de las preguntas se obtiene una puntuación total
que oscila entre 0 y 10 puntos. Si el sujeto tiene entre 0 y 3 puntos
se dice que su grado de dependencia es leve, si tiene entre 4 y 6 su
grado es moderado y si tiene 7 ó más su grado es intenso.( tabla 1).
Conviene recordar que, en ocasiones, no es necesario realizar la
totalidad del test para conocer el grado de dependencia que el fumador
tiene por la nicotina. Se sabe que basta con preguntar al paciente
sobre el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que
transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo
y cúal es el cigarrillo que más necesita consumir. Si las respuestas a
estas preguntas son que consume 20 ó más cigarrillos diarios, que
consume el primer cigarrillo en la primera media hora de después de
levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe
ser diagnosticado de moderado-intenso grado de dependencia por la
nicotina (Fagerström KO, 1989; Heatherton TF et al,1991).
El conocimiento de los resultados del test de Fagerström no
sólo sirven para conocer el grado de dependencia que el fumador
tiene por la nicotina sino, que también pueden utilizarse con
otros fines. Se ha demostrado que los fumadores con más alta puntuación
en el test necesitan tratamiento farmacológico para dejar de fumar e
incluso se sabe que, dependiendo de cual sea la puntuación, se debe
recomendar uno u otro tipo de fármaco para el abandono (Silagy C et
al, 1994; Tonnesen P, 1994; Tonnesen P, 1997). También se
ha encontrado que existe relación entre la puntuación del test y el
desarrollo de enfermedades asociadas al consumo del tabaco. Por
ejemplo, se ha encontrado que los pacientes fumadores que
desarrollan un cáncer de pulmón tienen más alto grado de
dependencia física por la nicotina. Resultados similares se han
encontrado para los pacientes que padecen una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica(EPOC) (Kunze M, 1997; Jiménez Ruiz CA et al, 2001).
En resumen, el conocimiento de la puntuación del test de
Fagerström sirve para determinar el grado de dependencia, para
indicar el mejor tipo de tratamiento farmacológico a realizar y para
valorar el riesgo de desarrollar un determinado tipo de trastorno o
enfermedad por parte de ese fumador.
1.5.- Intentos
previos de abandono y motivos de recaídas
La existencia de intentos fallidos de abandono del tabaco puede
ser un índice de la dependencia que dicho fumador presenta al tabaco
por lo que el análisis de los motivos de recaída puede ser de gran
importancia para programar un plan terapéutico con mayores
probabilidades de éxito.
1.6.- Medición
de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado.
La cooximetría es una exploración que permite conocer la
cantidad de monóxido de carbono(CO) que un sujeto tiene en el aire que
espira (Jarvis J, Russell MAH, 1980). Esta cantidad esta en relación
con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se
utiliza el cooxímetro, que es un aparato que mediante una maniobra
sencilla e incruenta permite determinar los niveles de CO en el aire
espirado por el sujeto.
La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo
es muy recomendable y permite al clínico un mejor conocimiento de las
características del fumador. En general existe una relación directa
entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el
aire espirado por el fumador. De esta manera a un mayor número de
cigarrillos le corresponde unos más altos niveles de CO en el aire
espirado(Jarvis J, Rusell MA, 1980). No obstante, existen algunos casos
en los que, a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos
altos niveles de CO o al revés (Zacny JP et al, 1986; Clark KD et al,
1998). Ello se debe a diferencias en el patrón de consumo de los
cigarrillos ó, incluso a diferencias de edad y sexo. Es decir, es
posible que fumadores de un escaso número de cigarrillos diarios tengan
altos niveles de CO en su aire espirado si es que consumen esos
cigarrillos dándoles muchas pipadas o inhalando muy profundamente el
humo. (Jarvis J, Rusell MA, 1980; Zacny JP et al, 1986; Clark KD et al,
1998). Por ello, el conocimiento de los niveles de CO permite
diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un
determinado fumador padece. Pero no sólo esto, se sabe que los
fumadores con niveles más altos de CO en su aire espirado desarrollan
enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor
probabilidad que aquellos que tienen niveles más bajos (Wald NJ
et al, 1973). Es decir, este parámetro puede ser utilizado como factor
de riesgo en un determinado fumador.
Por otro lado, la utilización de la cooximetría tiene indudables
ventajas para el fumador. No debe olvidarse que los fumadores no
conocen un parámetro objetivo que les indique el daño que el tabaquismo
le está produciendo a su organismo. Esta circunstancia no se da en los
hipercolesterolémicos o en los hipertensos, en los que el conocimiento
de su cantidad de colesterol o de sus cifras de tensión arterial les
ayuda al mejor entendimiento de la mayor o menor gravedad de su
enfermedad. Con toda probabilidad cuando los fumadores conozcan sus
cifras de CO en su aire espirado tendrán un mejor conocimiento del daño
que el tabaquismo les está causando y ese será un dato que les motivará
para dejar de fumar. Igualmente, observar el descenso rápido de
la concentración de CO en la primera visita después de iniciar la
abstinencia, respecto del nivel existente cuando aún fumaba, actúa como
un factor motivador, ya que señala la posibilidad de obtener beneficios
inmediatos en el proceso de abstinencia.
Además, el nivel de CO en aire espirado puede utilizarse
como un marcador real de abstinencia, lo que permite verificar la
fiabilidad de la valoración subjetiva de la misma por el paciente y
permite al clínico intervenir ante la sospecha de falta de veracidad en
la respuesta del paciente. No obstante, antes de asegurar la falta de
fiabilidad de la información sobre la abstinencia proporcionada por el
paciente es necesario asegurar que los niveles elevados de CO no se han
producido por otras causas distintas al consumo de tabaco, como la
contaminación ambiental o la calefacción doméstica.
Es decir, la realización de una cooximetría dentro del estudio
clínico de un fumador no sólo proporciona importante información
diagnóstica al médico (grado de tabaquismo, riesgo de desarrollar
enfermedad), sino que también puede ayudar al fumador en su proceso de
sensibilización y abandono del consumo del tabaco. Esta técnica, con
ser aconsejable, no debe considerarse totalmente imprescindible y por
tanto, supeditar el abordaje terapéutico del paciente fumador a su
realización. Esto llevaría consigo, dada la baja disponibilidad
actual de realizar cooximetrías en la mayoría de las consultas de
atención primaria, a una baja cobertura del problema que se está
abordando.
A continuación se expone la técnica para la correcta realización
de la cooximetría y cual es su valoración. Técnica.
El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea
de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta,
prolongada y completa. Hay que esperar unos segundos hasta que el
indicador del cooxímetro se estabilice y marqué el número exacto de ppm
de CO que el sujeto tiene en el aire que espira. Valoración: Niveles de
10 ó más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos
fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a individuos fumadores
esporádicos y cifras por debajo de 6 ppm a personas no fumadoras.
1.7.- Propuesta
de abordaje diagnóstico del tabaquismo
A continuación se expone como debe abordarse la búsqueda de
los datos diagnósticos mínimos en cada fumador. Se establece un
protocolo que proporciona la mayor información en el menor tiempo
posible. Ante todo fumador debe seguirse el siguiente protocolo.
Figura
1.- Protocolo de actuación diagnóstica en el tabaquismo.
1.- Número de
cigarrillos consumidos al día
*Menos de 10
*Entre 10 y 20
*De 21 a 30.
*Más de 30
2.- Número de años que el individuo lleva fumando
*Menos de 5
*Entre 5 y 10
*Entre 11 y 20
*Más de 20
3.- Intentos previos de abandono del tabaco
*Si existiesen indagar sobre las causas de las
recaídas
4.- Tiempo que transcurre desde que el fumador se levanta hasta
que consume el primer cigarrillo del día.
*Menos de 30 minutos.
*Más de 30 minutos.
5.- Determinación de cuál es el cigarrillo que más necesita
*El primero del día
*Cualquier otro
6.- Establecimiento de si quiere hacer un serio intento de
abandono del tabaco
*No.----------------- fase de precontemplación.
*Sí: en este caso debe pasarse a la pregunta 7.
7.- Determinando si esta dispuesto a realizar un
serio intento en el próximo mes
*Si.
----------------- fase de preparación.
*No: en este
caso debe pasarse a la pregunta 8.
8.- Determinando si esta dispuesto a realizar un serio intento en
los próximos seis meses
*Si.------------------ fase de contemplación.
*No.----------------- fase de precontemplación.
9.-Realización de una cooximetría
Después de
realizar este protocolo puede diagnosticarse al fumador
desde tres puntos de vista: a)grado de tabaquismo (basado en el número
de cigarrillos fumados al día, en el número de años de fumador y en los
niveles de CO de su aire espirado),b) fase de abandono en la que
se encuentra el fumador y c)grado de adicción física por la
nicotina. Conviene destacar que la cumplimentación completa de este
protocolo por parte de un profesional mínimamente entrenado no lleva
más de cinco minutos. La gran cantidad de datos que se obtienen con su
realización y el escaso consumo de tiempo que conlleva hacen muy útil y
recomendable la puesta en marcha de este protocolo en cualquiera de los
niveles asistenciales y por cualquier tipo de profesional sanitario.
1.8.-Diagnóstico
del tabaquismo
A la luz de los resultados obtenidos en el análisis del conjunto
mínimo de datos diagnósticos del fumador puede, en líneas generales,
encuadrarse su diagnóstico en cuanto a varios parámetros.
a)
En cuanto a su grado de tabaquismo:
Los
fumadores con un índice de 5 paquetes año ó menos y que
tienen menos de 15 ppm de CO en su aire espirado, pueden
considerarse como fumadores con un grado leve de tabaquismo. Los
fumadores con un índice de más de 5 paquetes año y menos de 15 paquetes
año y que tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, pero menos de
25 ppm deben considerarse como fumadores con un grado
moderado de tabaquismo. Los fumadores de más de 15 paquetes año y 25 o
más ppm de CO en su aire espirado deben considerarse como con un
grado intenso de tabaquismo. Conviene especificar que el parámetro CO
en aire espirado es más potente que el número de paquetes año para
encuadrar al fumador en una de estas categorías.
Los datos
obtenidos en este apartado sirven para establecer un pronóstico
y, de esta forma, ofertar el mejor consejo sanitario al fumador. En
principio, todos los fumadores están sometidos a un riesgo para su
salud por ser consumidores de esta droga. No hay consumo seguro de
tabaco, pero los que mayor intensidad tienen en su grado de tabaquismo
y que, además, padecen otros factores de riesgo son los que mayor
riesgo corren de sufrir alguna de las muchas consecuencias que se
derivan de su consumo (Wald NJ et al, 1973; Jarvis J, Russell MAH,
1980; USDHHS, 1982; Zacny JP et al, 1986; Burrows B et al, 1988;
Clark KD et al, 1998; Jarvis MJ, 1994; Doll R, 1996; Jarvis MJ,
1997; Jiménez Ruiz CA et al, 1999; Jiménez Ruiz CA et al,
2001).
b)En cuanto a su
fase de abandono:
Los fumadores
que no se plantean el abandono son fumadores en fase de
precontemplación. Los que quieren intentarlo en los próximos seis meses
están en fase de contemplación, y, por último, los que quieren hacer un
serio intento de abandono en el próximo mes están en fase de
preparación (Prochazka y DiClemente, 1983) .
El conocimiento
de la fase en la que el fumador se encuentra ayuda al sanitario a
establecer el tratamiento más adecuado. El principal objetivo del
tratamiento en los fumadores en fase de preparación será ayudarles a
que definitivamente dejen de fumar, con ello se esta triplicando sus
posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la
intervención. Por el contrario el principal objetivo del tratamiento de
los fumadores en fase de contemplación o precontemplación es el de
ayudarles a que progresen adecuadamente a fases más avanzadas dentro de
su particular proceso de abandono. Con ello se están doblando sus
posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la
intervención (Prochaska y DiClemente, 1983; Jiménez Ruiz CA et al,
1999; Prochaska J, 1991).
c)En cuanto a su
grado de dependencia física por la nicotina:
Los fumadores
que consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo
del día en la primera media hora de después de levantarse y es ese el
que más necesitan, y, además, refieren intentos previos fallidos, por
presentar manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina,
son fumadores con un moderado-intenso grado de dependencia física por
la nicotina. Los que consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el
primero del día después de 30 minutos de levantarse y no es ese el que
más necesitan, son fumadores con un grado leve de dependencia
física por la nicotina (Fagerström K, Schneider N, 1989;
Heatherton TF et al, 1991).
Conviene reseñar
que la respuesta que el fumador de a la pregunta tiempo que transcurre
entre el momento de levantarse y consumo del primer cigarrillo del día
es la más potente para diagnosticar el grado de severidad de la
dependencia física que por la nicotina tiene el fumador ( Fagerström
K, Schneider N, 1989).
Los datos
obtenidos en este apartado sirven para aventurar un pronóstico en el
fumador. En general, a mayor grado de dependencia mayor posibilidad de
desarrollar una enfermedad asociada al consumo del tabaco (Kunze M,
1997; Jiménez Ruiz et al, 2001). Pero, sobre todo, para indicar el
tratamiento farmacológico más correcto para ese fumador cuando esté
dispuesto a realizar un serio intento de abandono (Tonnesen P, 1994;
Silagy et al, 1994; Tonnesen P, 1997).
2.-Abordaje
terapéutico del tabaquismo
A continuación, y a modo de orientación, se expone el abordaje
terapéutico de cada fumador de acuerdo con sus características
diagnósticas.
a) Si el fumador
está en fase de precontemplación o contemplación debe considerarse como
de bajo o alto riesgo dependiendo de la presencia o no de otros
factores de riesgo y del propio grado de tabaquismo del fumador. Es
decir, la trascendencia que el consumo de tabaco puede tener, de
forma independiente o asociada a otras circunstancias, para su
salud. Así, fumadores de 5 ó menos paquetes año, con menos de 15 ppm de
CO en el aire espirado, sin enfermedad relacionada con el consumo del
tabaco y sin otros factores de riesgo deben considerarse como
fumadores en fase de precontemplación o contemplación de bajo riesgo
(Wald NJ, 1973; Jarvis J, Russell MAH, 1980; Zacny JP, 1986; Kunzue M,
1997; Clark KD et al, 1998; Jiménez Ruiz CA et al, 2001). Fumadores de
más de 5 paquete año, con 15 ó más ppm de CO, con una enfermedad
relacionada con el consumo del tabaco y/o con otros factores de riesgo
deben considerarse como fumadores en precontemplación o
contemplación de alto riesgo (Wald NJ, 1973; Jarvis J, Russell MAH,
1980; Zacny JP, 1986; Kunzue M, 1997; Clark KD et al, 1998; Jiménez
Ruiz CA et al, 2001).
I. Fumadores en fase de precontemplación o
contemplación de bajo riesgo:
Este grupo de
fumadores debe recibir el consejo de abandonar de consumo de
tabaco(intervención mínima). Este consejo ha de ser breve de no más de
3 minutos de duración. A través de él, el profesional sanitario debe
explicar claramente al fumador que dejar de fumar es la medida
sanitaria más eficaz que este puede tomar para mantenerse en buena
salud. Le alertará sobre como los niveles de CO en su aire espirado
están más elevados que en los no fumadores. Si todo esto se acompaña de
la entrega de documentación de apoyo por escrito y de apoyo psicológico
esta actuación se engloba dentro del concepto de intervención mínima en
tabaquismo (grado de evidencia A) (Lancaster T, Stead LF, 2001; Silagy
C, 2001; Rice VH, Stead LF, 2001; Lancaster T, Stead LF, 2002).
II. Fumadores en
fase de precontemplación o contemplación de alto riesgo:
En estos
fumadores, como en el caso anterior, está especialmente indicada la
intervención mínima con todos sus elementos: consejo médico,
documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento. Intervención
que, en función de la fase en que se encuenntre y las
características de cada fumador se debe realizar puntualmente o en cada
visita que el fumador haga (intervención mínima sistematizada). El
profesional sanitario ha de transmitir de forma seria y contundente al
paciente la necesidad que éste tiene de abandonar el consumo de tabaco
para mejorar y/o curar su proceso patológico. Igualmente debe
advertirle de su elevado grado de tabaquismo y de la presencia de otros
factores de riesgo, que no hacen más que multiplicar sus posibilidades
de morbi-mortalidad prematura y de pérdida de calidad de vida. El
profesional sanitario se ofrecerá al paciente para ayudarle en la
realización de un serio intento de abandono y debe citarle en un
periodo de 4 a 6 semanas para controlar si ha habido algún cambio en su
actitud para dejar de fumar (grado de evidencia A)( (Lancaster T, Stead
LF, 2001; Silagy C, 2001; Rice VH, Stead LF, 2001; Lancaster T, Stead
LF, 2002).
b)
Fumadores en fase de preparación:
Este grupo de
fumadores debe recibir tratamiento para dejar de fumar. El tratamiento
puede llevarse a cabo en la consulta de medicina de familia o en la
unidad especializada de tabaquismo. La consulta de medicina de familia
o atención primaria, como en el resto de las enfermedades, debe ser el
primer lugar en el que el paciente, en este caso el fumador, debe ser
atendido o al menos orientado. La profesionalidad del médico de familia
y la cobertura y accesibilidad de la atención primaria hace que
este nivel asistencial sea básico y fundamental en el abordaje del
tabaquismo. Sin embargo existen situaciones que, por su complejidad o
características acompañantes, hacen aconsejable la derivación del
fumador a una unidad especializada en tabaquismo cuando se considere
que el simple consejo médico/intervención mínima pueda ser
insuficiente, y siempre que exista dicha posibilidad. Las
circunstancias que deben llevar a recomendar que un sujeto
sea derivado a la unidad son las siguientes (Jiménez Ruiz CA et al,
2001).
Fumadores que
han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que
fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y que, a
pesar de ello, fracasaron.
Fumadores
con una cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.
Fumadores con
arritmias cardíacas o hipertensión arterial no controladas.
Fumadores con
enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, etc) no
controladas.
Fumadoras
embarazadas o en periodo de lactancia.
Fumadores con
enfermedades psiquiátricas.
Todos los
fumadores que no cumplan estos criterios pueden ser tratados en la
consulta del médico de familia o de cualquier especialista del segundo
nivel asistencial que integre el tratamiento del tabaquismo dentro de
la asistencia global que presta a sus pacientes. El tratamiento de
estos fumadores siempre debe aglutinar dos aspectos. Por un lado, el
apoyo psicológico y por otro, el tratamiento farmacológico (grado de
evidencia A) (Jiménez Ruiz CA et al, 1999; USHHS, 2000; Fiore MC et al,
2000; Jiménez Ruiz CA et al, 2001; Silagy C et al, 2001; Hughes Jr et
al, 2001).
El apoyo
psicológico ha de prestarse a lo largo de las visitas de seguimiento y
tratará de dar consejos al paciente para que se prepare para dejar de
fumar y para que se mantenga sin fumar. Ha de ir acompañado de la
entrega de material bibliográfico en el que el fumador encuentre por
escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar. (grado de
evidencia A) (Jiménez Ruiz CA et al, 1999; USHHS, 2000; Fiore MC et al,
2000; Jiménez Ruiz CA et al, 2001; Silagy C et al, 2001; Hughes Jr et
al, 2001).
.
El tratamiento
farmacológico siempre debería contemplarse, en algunas
situaciones como tratamiento de base y en otras como un refuerzo
puntual a la intervención mínima sistematizada, cuando ésta, de forma
aislada, no fuera suficiente para el correcto abordaje de cada fumador.
Este abordaje ha de ser personalizado y adecuado a las
características de cada individuo, para así aumentar las posibilidades
de éxito terapéutico.
I. Los
fumadores de menos de 5 paquetes año que consumen su primer cigarrillo
después de 30 minutos de levantarse y con menos de 15 ppm de CO en su
aire espirado se corresponden con una dependencia a
la nicotina baja y un consumo de cigarrillos bajo-moderado. En estos
casos debe recomendarse la utilización de chicles de nicotina de 2 mg
cada 90 ó 120 minutos durante 6 a 8 semanas, reduciendo progresivamente
la dosis a partir de la sexta semana. Otras posibilidades son la
utilización de parches de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/día
durante 6 semanas, después de 14 mg/día durante 2
semanas y después de 7 mg/día durante una semana. También parches
de nicotina de 16 horas a dosis de 15 mg/día durante 6 semanas ,
después de 10 mg/día durante 2 semanas y después de 5 mg/día durante
una semana ó bupropión a dosis de 150 mg dos veces al día durante 7
semanas. (grado de evidencia A) (Jiménez Ruiz CA et al, 1999; USHHS,
2000; Fiore MC et al, 2000; Jiménez Ruiz CA et al, 2001; Silagy C et
al, 2001; Hughes Jr et al, 2001).
II. Los
fumadores de más de 5 paquetes año que consumen su primer
cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse y que
tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, tienen un consumo
moderado-alto de cigarrillos y una alta dependencia nicotínica. En
estos debe recomendarse la utilización de chicles de 4 mg de nicotina,
a dosis de una pieza cada 60-90 minutos durante 12 semanas, reduciendo
progresivamente a partir de la 10° semana. Otras posibilidades son la
utilización de parches de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/día
durante 6-8 semanas, después de 14 mg/día durante 2 semanas y
después de 7 mg/día durante 1 semana. También, parches de nicotina de
16 horas, a dosis de 25 mg/día durante 6-8 semanas, después de 15
mg/día durante 2 semanas y después de 10 mg/día durante dos semanas.
O bupropión, 150 mg dos veces al día durante 9 semanas.
En algunos de
estos pacientes, sobre todo en los que tienen un mayor grado de
dependencia, estaría recomendada la utilización den un spray nasal con
nicotina, a dosis de 2 a 3 mg cada hora, mientras que el sujeto esté
despierto durante un periodo de 3 meses, reduciendo progresivamente la
dosis, durante tres meses más, a razón de un 25% de reducción mensual.
No conviene superar la dosis de 5 mg a la hora o más de 40 mg al
día, ni utilizar esta medicación más allá de seis meses. Otra pauta
terapéutica recomendada para estos pacientes es la combinación de
parches y chicles de nicotina a las mismas dosis antes comentadas o la
combinación de parches y spray nasal a las dosis recomendadas. Debe
considerarse también el uso combinado de la terapia sustitutiva de
nicotina y bupropión. (grado de evidencia A) (Jiménez Ruiz CA et al,
1999; USHHS, 2000; Fiore MC et al, 2000; Jiménez Ruiz CA et al, 2001;
Silagy C et al, 2001; Hughes Jr et al, 2001).
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TABLA 1. - TEST
DE FAGERSTRÖM MODIFICADO
¿Cuánto tiempo
pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?
Hasta 5
minutos-------------------------------- 3
De 6 a 30
minutos------------------------------ 2
De 31 a 60
minutos---------------------------- 1
Más de 60
minutos----------------------------- 0
¿Encuentra
difícil no fumar en lugares en los que está prohibido hacerlo
(hospital, cine, biblioteca?
Sí------------------------------------------------------1
No
----------------------------------------------------0
¿Qué cigarrillo
le desagrada más dejar de fumar?
El primero de la
mañana------------------------------1
Cualquier
otro------------------------------------------0
¿Cuántos
cigarrillos fuma al día?
-
Menos de 10 cigarrillos/día----------------------------- 0
Entre 11 y 20
cigarrillos/día-----------------------------1
Entre 21 y 30
cigarrillos/ día---------------------------- 2
31 ó más
cigarrillos--------------------------------------- 3
¿Fuma con más
frecuencia durante las primera horas después de levantarse que durante
el resto del día?
Sí-------------------------------------------------------------1
No------------------------------------------------------------0
¿Fuma aunque
esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?
Sí---------------------------------------------------------------1
No--------------------------------------------------------------0
Total
Puntuaciones:
Menor o igual a
3 puntos: grado leve de dependencia
Valores de 4 a 6
puntos implican una dependencia moderada
Si la puntuación
es igual o superior a 7 puntos: grado grave de dependencia.
